مسمومیت با ترامادول

افزودن به پسندها

توضیحات

 

ترامادول

ترامادول ، اوپیویئدیست سنتتیک ، که توسط شرکت بدنامGrunenthal المان، همان شرکتی که فاجعه تالیدوماید را در دهه 1970 به بار اورد ، ساخته شد. در بین ورزشکاران با نام WADA به عنوان دوپینگ استفاده می شد. در عطاری ها هم به صورت قاچاق با نام لارگادین 200 میلی گرم با یا بدون سیلدنافیل به فروش می رسد.

در سال 2013 پژوهشگران ادعا کردند که ترامادول از گیاه Nauclea latifoliaدر کامرون استخراج می شود و ترامادول را دارویی سمی سنتتیک اعلام کردند. اما چندی بعد متوجه شدند که ترامادول از طریق چوپانان که به گوسفندان می خوراندند وارد سیکل خاک و ریشه این گیاهان می شده است و این فرضیه به بن بست خورد.

ترامادول علاوه بر اثرات اوپیوئیدی به عنوان pain management در RLS نیز (off lable) به کار می رود. ترامادول مهارکننده ی بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین و اگونیست رسپتور گیرنده های مو می باشد. پوتنسی این دارو نسبت به مورفین 1 به 100 می باشد. از طریق ادرار طی 4- 72 ساعت قابل شناسایی است. در خون به صورت دقیق قابل شناسایی نیست چون پروتئین بایندینگ 20 % ی دارد اما در احشای اجساد تا 15 روز از طریق کبد قابل شناسایی می باشد.

شروع اثر ترامادول 1 ساعت و طی 2-3 ساعت به پیک میرسد. حجم توزیعش 1-10 L/kg می باشد (پس قابل دیالیز نمی باشد). متابولیسمش کبدی است و متابولیتش شدیدتر به گیرنده مو بایند می شود. نیمه عمر ترامادول 6 ساعت است و دفعش ادراری است.

شیوع ترامادول توکسیسیتی در ایران طی 5 سال اخیر 40 برابر شده است همچنین در جهان در افریقا و شمال وغرب اسیا ، لیبی ، مصر ، عربستان صعودی روند افزایشی ای داشته است.

کیس مورد بررسی اقای 15 ساله به قصد خودکشی ، با 12 عدد قرص ترمادول 200 میلی گرم ، به بیمارستان کاشانی توسط دوست خود با یک نوبت seizure(جرک های میوکلونیک) مراجعه کرده اند. در ابتدا مردمک ها میوتیک بودند، GCS 15، بود . ریجیدیتی و دیستونی هم نداشتند.

ایشان سابقه مصرف مواد مخدر ، سیگار را ذکر نمی کردند همچنین سابقه بیماری زمینه ای خاصی را نیز نداشتند.

متاسفانه در بیمارستان به اشتباه از کوکتل سوربیتول ، شارکول و لاواژ استفاده کرده بودندزیرا اولا 8 ساعت از میل کردن دارو گذشته بود و ثانیا در مورد اوپیویید ها بدلیل ریسک اسپیراسیون نباید استفاده شود.

کلا ابتدای هر مسمومیت فقط کمتر از دو ساعت لاواژ موثر می باشد و اگر قرار است هم شارکول وهم لاواژ انجام گیرد ترجیح بر ان است که ابتدا شارکول انجام گیرد و سپس لاواژکه ماده موجود دردستگاه گوارش را به دوازده هل ندهیم.

همچنین در موارد کاهش سطح هوشیاری ابتدا اینتوبه با لوله کاف دار و سپس لاواژ می کنیم.

به هنگام استفاده از شارکول بایستی به شرطی استفاده شود که واقعا بیمار از شارکول سود ببرد، طی 1-2 ساعت اخیر بعد از مصرف عامل مسمومیت، بهتر است استفاده شود به صورت نسبت 1 به 10 شارکول به توکسین. شارکول در اپنه تنفسی منع مصرف است . وقتی زمان بیشتر از 2 ساعت از دست داده باشیم زمانی شارکول استفاده می شود که عامل مسمومیت حتما با شارکول جذب شود. فلزات با شارکول برداشته نمی شوند.

در مورد دیالیز موادی بهتر برداشته می شوند کهPro binding پایین و حجم توزیع کمتر از 1 L/Kg داشته باشند.

در مورد WBI مواقعی استفاده می شود که عامل را نتوانیم با شارکول و لاواژ برطرف کنیم مانند فلزات

بیمار به بیمارستان بهارلومنتقل شدند .علایم حیاتی بدو ورود در اورژانس :

RR:10                   O2sat:93%                     PR:99                   BP:117/61                       BS:84             T:37.8

در همین حین دو جرک میوکلونیک دیگر برای بیمار رخ داد ، اسیدوز متابولیک خفیفی نیز داشتند.

تست اسکن ادراری بیمارترامادول مثبت بود. Brain CT نرمال بود.

بیمار به ICU منتقل شدند در انجا تاکیکارد، اژیته، هاپررفلکسی بودند .

سیژرهای بیمار با میدازولام و دیازپام کنترل شدند.

حال قبل از بررسی کیس چند نکته را با هم مرور می کنیم:

کلا در چه مواردی بایستی بیمار ترامادول خورده را بستری کرد؟

زمانی که تشنج اتفاق افتاده باشه، افت هوشیاری داشته باشیم و دوز بیشتر از 400 میلی گرم میل کرده باشند.

عوارضی که در مصرف با اوپیوئید ها مشاده می کنیم:

N/V,Constipation ,Depressed mental status,Decreased RR((unclear )

و عوارضی که با ترامادول مشاهده می کنیم :

Seizure,Rhabdomyolysis,QT prolongation, tachycardia,Apnea ,Serotonin syndrome

تشنج غیر وابسته به دوز می باشد یعنی حتی با یک قرص هم ممکن است تشنج رخ دهد . در جمعیت ایرانی حدودا 8 درصد رخ می دهد. 24 ساعت اول مخصوصا 6 ساعت اول بایستی بیمار تحت مانیتور قرار گیرد. شدت تشنج وابسته به دوز مصرف شده می باشد. مصرف نالوکسان در موارد ترامادول بدلیل ریسک تشنج کنتراورسی است.

در موارد تشنج ناشی از دارو ها بایستی با بنزودیازپین ها و به عنوان خط دوم انتی سیژر ها استفاده کرد. به هیچ عنوان از فنی تویین استفاده نشود در کل تشنج های ناشی از ترامادول خود محدود شونده هستند در صورت عدم کنترل ، با بنزودیازپین کنترل می کنند.

از بین اوپیوئیدها ترامادول و مپریدین فقط تشنج زاست.

عارضه بعدی که در موارد مسمومیت با ترامادول نگرانش هستیم رابدومیلیز است، غیر وابسته به دوز است خیلی رایج نیست، معمولا با تظاهرات اژیتاسیون، تاکی کاردی، تهوع و استفراغ ، هایپرترمی و تغییر رنگ ادرار به قهوه ای رخ می دهد.

تغییرات ازمایشگاهی نیز به صورت کاهش کلسیم که احتیاج به تجویز کلسیم نیست و گذراست، هایپراوریسمی، اسیدوز متابولیک، کراتینین فسفوکیناز افزایش، هایپر کالمی و هایپر فسفاتمی نیز ایجاد می کند. برای management بایستی مایع درمانی انجام شود به حدی که حجم ادرار به 200 میلی لیتر در ساعت برسد.

ترامادول موجب افزایش QT نیز می شود.

در کل یادمان باشد نالوکسان برای نرمال شدن سطح هوشیاری نیست بلکه برای بهبود اپنه تنفسی استفاده می شود.

برای انتخاب دوز مناسب نالوکسان باتوجه به اینکه بیمار چه شرایطی دارد درنظر می گیریم:

›      Opioid dependence unlikely:

     0.4 mg IV, escalating to 10 mg

›      Opioid dependence possible:

     0.04–0.05 mg IV, repeat doses q 1–2 min until response or signs of withdrawal

›      Positive response, short-acting opioid suspected:

     observe for resedation for 6 h

›      Positive response, with resedation:

     Re-dose as needed or inf starting at 2/3 of the initial reversal dose hourly

و در ادامه با توجه به دوزی که اپنه برطرف شده در صورت برگشت علایم با 3/2 دوز اولیه به صورت انفوزیون ادامه می دهیم.

در موارد تروپونین + به هیچ عنوان از نالوکسان استفاده نشود. اما در مواردی که قبلا سابقه ACS داشته اند ، جهت کنترل ریت تنفسی می توانیم از نالوکسان استفاده کنیم.

در موارد سندرم ترک نباید اپیویید مصرف شود و با بنزودیازپین ها علایم رابرطرف می کنیم.

نالوکسان در موارد مسمومیت با ترامادول کنتراورسی می باشد در صورت استفاده در اینجا ماکزیمم تا 2 میلی گرم قابل استفاده می باشد اما در سایر موارد تا 10 میلی گرم هم می توان استفاده کرد.

برای تیتر کردن نالوکسان بایستی 1 سی سی از امپول را با 9 سی سی اب مقطر رقیق کرد تا 10 برابر رقیق وبه غلطت 0.04 برسیم .

در کل نالوکسان جز انتاگونیست های طویل الاثر می باشد در مواردی که به عنوان دتوکس استفاده می شود بایستی با احتیاط مصرف شود

عارضه ی دیگر مسمومیت با ترامادول سندرم سروتونین می باشد که در کیس مورد نظر ایجاد شد که با مهار بازجذب سروتونین این سندرم رخ می دهد. علایم به صورت تاکیکاردی ، هایپرتنشن، هایپررفلکسیا ،هایپرترمی، اسیدوز متابولیک ویا حتی نارسایی کلیوی هم رخ می دهد.

بایستی با NMS و مسمومیت با انتی کولینرژیک ها افتراق داده شود. برای تشخیص سندرم سروتونین بایستی از کرایتریای HUNTER استفاده شود که بر اساس علایم تصمیم گیری می شود.علایم مشترک بین NMS و سندرم سروتونین ، هایپرترمی، لکوسیتوز، افزایش انزیم های کبدی ،افزایش CPK ، اسیدوز متابولیک ، میدریازو سفتی عضلانی هستند. در مسمومیت با انتی کولینرژیک ها تون عضلانی نرمال می باشد.

داروهای ایجاد کننده سندرم سروتونین ، لیتیم (افزایش حساسیت گیرنده های پست سیناپتیک) ، تریپتان ها و ارگوت ها (اگونیست مستقیم سروتونین)، مهارکننده های متابولیسم سروتونین (لینزولاید ، MAO I) ، تریپتوفان (افزایش تشکیل سروتونین) ، SSRI ها، SNRI ها و افزایش ازادشدن سروتونین (کوکایین، لوودوپا،MDMA ) می باشند.

برای MANAGEMENT سندرم سروتونین در ابتدا بایستی عامل سروتونرژیک را برطرف سازیم که عموما تا 24 ساعت بعد علایم بهبود می یابد. SpO2 >94% نگه میداریم ، continuous cardiac monitoring انجام می دهیم. هر 1-2 ساعت از 2 میلی گرم سیپروهپتادین استفاده می کنیم.

اگر تاکی کارد و هایپرتنشن باشد میتوان از اسمولول و نیتروپروساید استفاده کرد. اگر هیپوتنشن جز علایم باشد بایستی از نوراپی نفرین و اپی نفرین استفاده کنیم . به هیچ عنوان از دانترولن استفاده نشود چون روی کانال های کلسیم موثرند و به عنوان ضد اسپاسم در NMS  کار می رود. همچنین بروموکریپتین چون اگونیست سروتونین می باشد جایگاهی ندارد. همچنین استامینوفن در هیپرترمی سندرم سروتونین جایگاهی ندارد چون تغییرات دمایی در این سندرم SET POINT هیپوتالامیکی ندارد و هیپرترمی به واسطه انقباض عضلات ناشی از سروتونین رخ می دهد.

پروپرانولول بدلیل نیمه عمر طولانی بهتر است استفاده نشود چون بعد از برطرف شدن علایم سندرم سروتونین شاهد برادیکاردی خواهیم بود، همچنین ضربان قلب بیمار شاخصی برای موثر بودن درمان می باشد که در صورت مصرف پروپرانولول این شاخص ماسکه می شود.

الانزاپین و کلرپرومازین اگرچه انتی سروتونرژیک اند اما مطالعات efficacy شان را اثبات نمی کند.

علایم سندرم ترک در ترامادول نسبت به اوپیوئید ها متفاوت می باشد و بیشتر به صورت هالوسینیشن، پنیک اتک، نگرانی، بی حسی .. بروز می یابد که بهتر است با بنزودیازپین ها کنترل شود و در صورت بروز سایر علایم جهت کنترل از موارد زیر استفاده شود:

Untitled

در ادامه بررسی بیمار؛ که با علایم هایپر رفلکسی ، تاکیکاردی، اسپانتانئوس کلونوس، اژیتیشن و هایپرترمی در حد 38 درجه بودند شک به سندرم سروتونین مطرح شد و با تجویز سیپروهپتادین 4 میلی گرم هر 8 ساعت علایم کم کم برطرف شدند، سیژر های جرک متنند نیز برطرف شدند و بیمار دو روز بعد با مشاوره سایکولوژیست ترخیص شدند.

 

 

تهیه وتنظیم:دکتر پایدار

دستیار داروسازی بالینی

جزئیات خاص

آپارات ---

تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.