مروری بر تشخیص و درمان اختلال وسواس -اجباری

افزودن به پسندها

توضیحات

 

  1. 1.مقدمه

   اختلال وسواس- اجباری[1] (OCD) به عنوان یک اختلال شایع روانپزشکی شناخته شده است. وسواس ها [2]شامل افکار، تصاویر ذهنی و تکان های ناخواسته ، مزاحم و ناخوشایندی می باشندکه ناخواسته وارد ذهن فرد می شوند. اگرچه این افکار و تصاویر از دیدگاه فرد بی معنی و غیر قابل باور می باشند، اما فرد نمی تواند در مقابل آنها مقاومت نماید و دچار اضطراب و حس ناخوشایندی می گرددکه با تمایل برای خنثی سازی وسواس جهت رهایی و یا تخفیف از اضطراب همراه است و موجب شکل گیری رفتار اجباری[3] می گردد. شایع ترین رفتارهای اجباری شامل شستن، چک نمودن،شمردن و چیدن قرینه می باشد. وسواس ها و اجبارها به اشکال مختلفی تظاهر می یابند و علائم وسواس و اجبار ممکن است در طول زمان در یک بیمار تغییر نماید.

  1. 2.تشخیص

اصول تشخیصی اختلال OCD به اختصار در جدول 1 نشان داده شده اند. به منظور تشخیص اختلال OCD پزشک بایستی در ابتدا در رابطه با افکار آزار دهنده از بیمار اطلاعات دریافت نموده و رفتارهای انجام شده در اثر این تفکرات را مورد ارزیابی قرار دهد. تواتر رفتارهای بیمار و همچنین مدت زمانی که بیمار صرف رفتارها می نماید از اهمیت قابل توجهی برخوردار می باشند.

  1. وجود Obsessive یا Compulsive یا هر دو
  2. وسواس و اجبار باید موجب اختلال بارز در زندگی فرد ( در عملکرد شغلی، اجتماعی و سایر موارد مهم) گردد و فرد روزانه بیشتر از یک ساعت خود را به اعمال تکراری اختصاص دهد.
  3. وسواس و اجبار نباید بدلیل اثرات فیزیولوژیک یک ماده ( دارو یا مواد و داروهایی که مورد سوء استفاده قرار می گیرند) یا بیماری دیگری باشد.
  4. سایر اختلالات روانپزشکی نباید توجیه کننده علائم بیمار باشد.
 
 
 

جدول شماره 1: معیارهای تشخیص DSM-5 در مورد اختلال وسواسی- اجباری

  1. 3.اپیدمیولوژی و مراحل بالینی بیماری

زمانی تصور می شد اختلال وسواس اجباری از اختلالات نادر می باشد، اما در مطالعات اپیدمیولوژیکی اخیر شیوع آن 2-3 % گزارش شده است. به طور کلی شیوع OCD در زنان تقریبا برابر با مردان می باشد، اما در سنین نوجوانی، پسرها بیشتر از دخترها دچار اختلال OCD می شوند. میانگین سنی شروع این اختلال در پسرها 6-15 سال و دختران 20-29 سال گزارش شده است. علائم اختلال OCD در زنان مبتلا به این اختلال در طی دوران قبل و بعد از عادت ماهیانه تشدید می گردد و به طور کلی بدون توجه به جنس، شدت علائم بیماری معمولا در طی دوران پر استرس زندگی افزایش می یابد. مسیر و شدت علائم اختلالOCD بسیار متغیر و غیر قابل پیش بینی می باشد. اگرچه درمان های موثری برای اختلال وسواسی-اجباری وجود دارند، اما بیماران تا زمانیکه اختلال مربوطه تاثیر بارزی بر زندگی آنها نگذاشته به دنبال درمان نمی روند. عموما فاصله زمانی بین شروع علائم و مراجعه فرد به پزشک جهت دریافت درمان حدود 5/7 سال می باشد. اکثر بیماران علت فاصله زمانی طولانی بین مراجعه به پزشک و شروع درمان خود را، احمقانه خواندن کارهای خود یا تلاش برای مخفی نمودن آن ذکر می نمایند. اختلالات روانپزشکی شایع که به طور همزمان[4] با اختلال وسواسی-اجباری همراه می باشند در جدول 2 نشان داده شده اند.

  • بیماران OCD همزمان افسردگی اساسی را نیر نشان می دهند
  • بیماران OCD همزمان اختلالات اضطرابی را نیر نشان می دهند
  • ·%60 بیماران OCD همزمان حملات پانیک را نیز تجربه کردند
  • ·14-16% بیماران OCD همزمان وابسته به الکل هستند
  • ·20-30% بیماران OCD همزمان از تیک رنج می برند
  • ·35-50%بیماران تورت هم علائم وسواس را نشان می دهند
  • ·18% بیماران OCD همزمان از اضطراب اجتماعی رنج می برند
 
 
 
 
 
 

   البته اختلال OCD را باید از اختلالات دیگری که ممکن است نشانه های وسواسی در آنها دیده شود متمایز نمود. برخی از این اختلالات شامل اختلال شخصیت وسواس-اجباری[5]، اسکیزوفرنی[6]، اختلال تیک[7]، افسردگی اساسی[8] و دیگر اختلالات اضطرابی می باشند.

  1. 4.اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی OCD

به دلیل ماهیت نا همگن اختلالOCD ،اتیولوژی های مختلفی در توضیح زیرگروه های متفاوت بیماری ذکر شده است.یکی از اولین فرضیه های زیستی در اختلال وسواسی-اجباری،اختلال در عملکرد نوروترانسمیتر سروتونین می باشد که با کارایی موفق داروهای مؤثر بر سیستم سروتونینی مورد تأیید قرار گرفت. یکی دیگر از فرضیه های دخیل در بروز اختلال وسواسی ـ اجباری، به صورتافزایش فعالیت متابولیک در برخی از مناطق مغزی به خصوص لوب فرونتال[9] و مناطق بازال گانگلیون[10] عنوان گردیده است و در این رابطه نکته جالب اینکه فعالیت متابولیک غیر طبیعی در این مناطق با درمان موفق اختلال وسواسی ـ اجباری به حالت نرمال برمی گردد. عوامل وراثتی به عنوان یکی از مهمترین عوامل به وجود آورنده ی اختلال وسواسی ـ اجباری، به خصوص در مواردی که اختلال در سنین پایین تر از 18 سال بروز می یابد ذکر شده است، به صورتی که 35 % بستگان درجه اول بیماران مبتلا به OCD ، درجاتی از علایم این اختلال را تجربه می نمایند، از طرفی درصد وقوع OCD در دوقلوهای تک تخمکی بیشتر از دو تخمکی می باشد.

  1. 5.درمان اختلال OCD

امروزه درمان همزمان دارویی و رفتاری در درمان OCDبسیار مؤثر بوده و با پاسخ درمانیمناسبی همراه می باشد. مهار کننده های اختصاصی باز جذب سروتونین [11](SSRI ها) شامل فلووکسامین،فلوکستین،پاروکستین و سرترالین و همچنین داروی سه حلقه ای ضد افسردگی[12] کلومیپرامین) که اثرات سروتونرژیک بالاتری نسبت به سایر داروهای این دسته دارد) در درمان اختلال وسواسی ـ اجباری بسیار مؤثر می باشند. دارو های فوق در درمان OCDبالغین مورد تأیید FDA[13]ایالات متحده قرارگرفته اند . در درمان اختلال وسواسی _ اجباری اطفال نیز به جز پاروکستین ، سایر دارو ها ی ذکر شده در بالا مورد تأیید FDA ایالات متحده می باشند .جدول 3 داروها و ارجیحت استفاده از آنها در درمان OCD را نشان می دهد.

خط اول ( دارای تاییدیه) خط دوم جایگزینهای احتمالی

فلوکستین

فلووکسامین

سرترالین

پاروکستین

کلومی پرامین

سیتالوپرام

اس سیتالوپرام

ونلافاکسین

داروهای ضد تشنج

داروهای ضد جنون

فنلزین

5-1.           مهارکننده های انتخابی باز جذب سروتونین(SSRI)

در حال حاضر داروهای SSRI تنها درمان خط اول در درمان اختلال وسواسی ـ اجباری به حساب می آیند . مطالعات زیادی در زمینه کارایی فلووکسامین ، فلوکستین ، سرترالین و پاروکستین در درمان اختلال وسواس ـ اجباری وجود دارد . اگرچه داده ها در زمینه تأثیر سیتالوپرام و اس سیتالوپرام در درمان اختلال OCD محدود هستند، اما به نظر می رسد این داروها نیز از تاثیر مشابهی برخوردار باشند و به طورکلی تفاوتی بین کارایی داروهایSSRI در درمان OCD ذکر نشده است، اما برخی از بیماران ممکن است پاسخ مؤثرتری با یک SSRI  تجربه نمایند و یا بهتر آن را تحمل کنند. دوز شروع داروهای SSRI در درمان OCD، مشابه دوز معمول شروع آن ها در افسردگی می باشد و برای افزایش دوز آغازین به دوز مؤثر به حداقل 4 هفته زمان نیاز است. دوز توصیه شده از داروهای SSRI در درمان OCD در جدول 4 نشان داده شده اند.

نام دارو دوز اولیه (mg/day) دوز هدف معمول( mg/day) حداکثر دوز روزانه (mg)
فلوکستین 20 40-60 80
فلووکسامین 50 200 300
سرترالین 50 200 200
پاروکستین 20 40-60 60
کلومیپرامین 25 100-250 100-250
سیتالوپرام 20 40-60 80
اس سیتالوپرام 10 20 40

عوارض داروهای SSRI :

شایع ترین عوارض این داروها به دلیل بلوک گیرنده های پیش سیناپسی و پس سیناپسی سروتونینی مشاهده می شوند. اگر چه به یقین نمی توان گفت که عوارض جانبی داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین و دارو های مهارکننده بازجذب سروتونین و نورا‍ پی نفرین کم تر از ضد افسردگی های سه حلقه ای می باشد اما عوارض جانبی مشاهده شده با داروهای SSRI به صورت کلی خفیف تر بوده و به میزان کمتری منجر به قطعدارو می گردند . شایع ترین عوارض داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین را می توان به سه دسته اصلی عوارض گوارشی ، اختلالات مربوط به سیستم عصبی مرکزی و اختلالات جنسی تقسیم بندی نمود.

  • ·عوارض گوارشی

از شایعترین عوارض گوارشی با داروهای SSRI میتوان به تهوع اشاره نمود ، این عارضه ممکن است با مصرف دارو همراه با وعده غذایی و پس از گذشت چند هفته از درمان از نظر شدت تقلیل یابد و برای بیماران قابل تحمل تر گردد. داروهایSSRI به دلیل تحریک گیرنده های مرکزی سرتونین از نوع5HT3C و فعال سازی گیرنده مرکزی تحریک کننده (CTZ) [14] موجب بروز تهوع تأخیری ( پس از گذشت چند هفته از شروع درمان )نیز می شوند . این عارضه حتی در فواصل بین تجویز دارو هم وجود دارد و در صورت ادامه و عدم برطرف شدن عارضه باید دوز دارو کاهش داده شده یا دارو تغییر داده شود. یکی دیگر از عوارض گوارشی داروهای SSRI ، تأثیر آن ها بر حرکات روده ای می باشد، وقوع اسهال در بیماران دریافت کننده ی سرترالین ، فلوکستین و سیتالوپرام ، ۱۵-۲۰ درصد گزارش شده است و غالبا این عارضه در هفته ابتدایی درمان بیشتر مشاهده می شود و با گذشت زمان تحمل به آن قابل انتظار است.برخلاف سایر داروهای SSRI ، پاروکستین به دلیل داشتن خصوصیات آنتی کولینرژیکی خفیف با عوارضی چون یبوست ، خشکی دهان و احتباس ادراری همراه است.

  • ·عوارض سیستم عصبی مرکزی

تأثیر داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین بر کیفیت و میزان خواب بیماران قابل توجه می باشد، اما تفاوتهای بارزی در تجربه ی این عارضه توسط بیماران گزارش گردیده است . داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین با طولانی نمودن مرحله حرکات سریع چشم در خواب(REM)[15] موجب کاهش زمان بقیه مراحل خواب و احساس خواب آلودگی فرد در روز بعد می گردند . در مقایسه با داروهای ضد افسردگی قبلی مانند داروهای ضد افسردگی های سه حلقه ای ، داروهای SSRI ترکیبات محرک تری تلقی می شوند، در این زمینه به نظر می رسد فلوکستین بیش ترین خصوصیت محرکی را دارا باشد و می تواند برای افراد افسرده با علایم کاهش انرژی انتخاب مناسب تری باشد بنابراین بهتر است داروی فلوکستین در صبح و بعد از صبحانهمصرف شود، گرچه بایستی این نکته که داروی فلوکستین در همه افراد تحریک کننده نبوده و در برخی از افراد اثرات خواب آوری دارد نیز مورد توجه قرار گیرد. سرترالین ، سیتالوپرام و اس سیتالوپرام نیز با بی خوابی همراه اند ، اما اثرات تحریک کنندگی آنها کمتر از فلوکستین می باشد. یکی دیگر از عوارض جانبی داروهای مهار کننده اختصاصی باز جذب سروتونین بر سیستم عصبی مرکزی ، اثرات جانبی بر سیستم خارج هرمی است که از این دسته علائم میتوان به آکاتیزیا[16] ، دیستونیا[17] و علائم پارکینسونیسمناشی از دارو اشاره نمود، در برخی از موارد و در دوزهای بالاتر این عوارض ممکن است از شدتی مشابه با عوارض مشاهده شده با داروهای آنتی سایکوتیک های با قدرت بالا برخوردار باشند، اگرچه این گونه عوارض با کیله داروهای SSRIگزارش شدهاند، اما با داروی پاروکستین تعداد گزارشات بالاتر بوده است. بر خلاف داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای داروهای SSRI پنجره درمانی وسیعی دارند و می توانند در افراد با سابقه افکار خودکشی مورد استفاده قرار گیرند، اما بایستی توجه داشت که ارتباط مصرف داروهای SSRI با بروز افکار خودکشی در مطالعات نشان داده شده و این مطلب نیاز به بررسی های دوره ای را مطرح می نماید.

  • ·عوارض جنسی

   در مطالعات اولیه اثرچندانی از اختلالات جنسی داروهای مهارکننده اختصاصی باز جذب سروتونین گزارش نگردید، اما در مطالعات بعدی نشان داده شد که این عوارض بسیار شدید بوده و موجب عدم پذیرش جمعیت بالایی از بیماران افسرده مصرف کننده این دسته دارویی می شوند. این گونه عوارض در %30-50 بیماران تحت درمان با داروهای SSRI مشاهده می شود و میزان وقوع آن در آقایان بالاتر می باشد در حالی که شدت عارضه در خانم ها بیشتر گزارش شده است.شایع ترین نوع اختلال جنسی با داروهای SSRI و همچنین دارو های مهار کننده بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs)[18]، اختلال در ارگاسم می باشد . نکته قابل ذکر این است که یکی از تظاهرات افسردگی کاهش میل جنسی می باشد و در زمان ارزیابی این عوارض دارویی بایستی حتماً آن از علایم اولیه بیماری افتراق داده شود. اگرچه اختلال جنسی با همه داروهای مهار کننده اختصاصی باز جذب سروتونین به وقوع می پیوندد اما شدت وقوع آن با پاروکستین و فلوکستین بالاتر گزارش شده است. عارضه جنسی با داروهای فوق یک عارضه ی وابسته به دوز می باشد و انتظار بهبودی آن با کاهش دوز وجود دارد window.addEvent('load', function() { var djcfpagebreak_acc = new Fx.Accordion('.djcf_tabs .accordion-toggle', '.djcf_tabs .accordion-body', { alwaysHide : false, display : 0, duration : 100, onActive : function(toggler, element) { toggler.addClass('active'); element.addClass('in'); }, onBackground : function(toggler, element) { toggler.removeClass('active'); element.removeClass('in'); } }); var djcfpagebreak_tab = new Fx.Accordion('.djcf_tabs li.nav-toggler', '.djcf_tabs div.tab-pane', { alwaysHide : true, display : 0, duration : 150, onActive : function(toggler, element) { toggler.addClass('active'); element.addClass('active'); }, onBackground : function(toggler, element) { toggler.removeClass('active'); element.removeClass('active'); } }); });

جزئیات خاص

آپارات ---

تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.