فرم شیردهی

 یا من اسمه دوا و ذکره شفا

"طرح ارزیابی مصرف داروها در دوران شیردهی"

*     اطلاعات دموگرافیک

شماره تماس:	تاریخ تماس:	مشاور پاسخگو:
ماه شیردهی:	چندمین بارداری: اول □ دوم □ غیره........	سن خانم:
اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟.....................		نوع بارداری : خواسته □ ناخواسته □
آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟     بله □   خیر   □

*     شرح حال و سوال فرموله شده :

*     داروهای مصرفی فرد:

منبع اطلاعات دارویی	رده مصرف در شیردهی	شکل دارویی	پزشک تجویز کننده	مدت زمان مصرف	نام دارو

*      آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟  بله  □ خیر □ تعداد پزشکان.......................

*      پزشک تجویز کننده داروها:    عمومی □ متخصص □ نوع تخصص ……….             بیمار سرخود دارو را مصرف می کند□

*      آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟   بله □   خیر □

*      آیا داروساز نیز در جریان شیردهی فرد بوده است؟        بله □     خیر □

*      آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟   بله □     خیر □

*      آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟   بله □     خیر □   در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)..................................................................................

*     توصیه نهایی:

*      سایر توضیحات:(در صورت لزوم)

مشاوره با مسئول شیفت: بله□    خیر □     نام مسئول

"طرح ارزیابی مصرف داروها در دوران شیردهی"

*     اطلاعات دموگرافیک

شماره تماس:	تاریخ تماس:	مشاور پاسخگو:
ماه شیردهی:	چندمین بارداری: اول □  دوم □ غیره........	سن خانم:
اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟.....................		نوع بارداری : خواسته □ ناخواسته □
آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟      بله □    خیر  □

*     شرح حال و سوال فرموله شده :

*     داروهای مصرفی فرد:

منبع اطلاعات دارویی	رده مصرف در شیردهی	شکل دارویی	پزشک تجویز کننده	مدت زمان مصرف	نام دارو

*      آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟   بله   □  خیر  □  تعداد پزشکان.......................

*      پزشک تجویز کننده داروها:    عمومی □ متخصص  □ نوع تخصص ……….             بیمار سرخود دارو را مصرف می کند□

*      آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟   بله □    خیر □

*      آیا داروساز نیز در جریان شیردهی فرد بوده است؟        بله □     خیر □

*      آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟    بله □     خیر  □

*      آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟     بله □     خیر  □    در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)..................................................................................

*     توصیه نهایی:

*      سایر توضیحات:(در صورت لزوم)

	*      مشاوره با مسئول شیفت: بله□    خیر □     نام مسئول شیفت..................