یا من اسمه دوا و ذکره شفا
"طرح ارزیابی مصرف داروها در دوران شیردهی"
* اطلاعات دموگرافیک
شماره تماس: | تاریخ تماس: | مشاور پاسخگو: |
ماه شیردهی: | چندمین بارداری: اول □ دوم □ غیره........ | سن خانم: |
اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟..................... | نوع بارداری : خواسته □ ناخواسته □ | |
آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟ بله □ خیر □ |
* شرح حال و سوال فرموله شده :
* داروهای مصرفی فرد:
منبع اطلاعات دارویی | رده مصرف در شیردهی | شکل دارویی | پزشک تجویز کننده | مدت زمان مصرف | نام دارو |
* آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟ بله □ خیر □ تعداد پزشکان.......................
* پزشک تجویز کننده داروها: عمومی □ متخصص □ نوع تخصص ………. بیمار سرخود دارو را مصرف می کند□
* آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟ بله □ خیر □
* آیا داروساز نیز در جریان شیردهی فرد بوده است؟ بله □ خیر □
* آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟ بله □ خیر □
* آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟ بله □ خیر □ در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)..................................................................................
* توصیه نهایی:
* سایر توضیحات:(در صورت لزوم)
مشاوره با مسئول شیفت: بله□ خیر □ نام مسئول
"طرح ارزیابی مصرف داروها در دوران شیردهی"
* اطلاعات دموگرافیک
شماره تماس: | تاریخ تماس: | مشاور پاسخگو: |
ماه شیردهی: | چندمین بارداری: اول □ دوم □ غیره........ | سن خانم: |
اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟..................... | نوع بارداری : خواسته □ ناخواسته □ | |
آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟ بله □ خیر □ |
* شرح حال و سوال فرموله شده :
* داروهای مصرفی فرد:
منبع اطلاعات دارویی | رده مصرف در شیردهی | شکل دارویی | پزشک تجویز کننده | مدت زمان مصرف | نام دارو |
* آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟ بله □ خیر □ تعداد پزشکان.......................
* پزشک تجویز کننده داروها: عمومی □ متخصص □ نوع تخصص ………. بیمار سرخود دارو را مصرف می کند□
* آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟ بله □ خیر □
* آیا داروساز نیز در جریان شیردهی فرد بوده است؟ بله □ خیر □
* آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟ بله □ خیر □
* آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟ بله □ خیر □ در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)..................................................................................
* توصیه نهایی:
* سایر توضیحات:(در صورت لزوم)
|
تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.