فرم شیردهی

لوگوفرم

 یا من اسمه دوا و ذکره شفا

"طرح ارزیابی مصرف داروها در دوران شیردهی"

*     اطلاعات دموگرافیک

شماره تماس: تاریخ تماس: مشاور پاسخگو:
ماه شیردهی: چندمین بارداری: اول  دوم  غیره........ سن خانم:
اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟..................... نوع بارداری : خواسته  ناخواسته 
آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟     بله    خیر   

*     شرح حال و سوال فرموله شده :

 

*     داروهای مصرفی فرد:

منبع اطلاعات دارویی رده مصرف در شیردهی شکل دارویی پزشک تجویز کننده مدت زمان مصرف نام دارو
           
           
           
           
           
           
           
           
           

*      آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟  بله   خیر  تعداد پزشکان.......................

*      پزشک تجویز کننده داروها:    عمومی  متخصص  نوع تخصص ……….             بیمار سرخود دارو را مصرف می کند

*      آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟   بله    خیر 

*      آیا داروساز نیز در جریان شیردهی فرد بوده است؟        بله      خیر 

*      آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟   بله      خیر 

*      آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟   بله      خیر □   در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)..................................................................................

*     توصیه نهایی:

*      سایر توضیحات:(در صورت لزوم)

مشاوره با مسئول شیفت: بله    خیر      نام مسئول

"طرح ارزیابی مصرف داروها در دوران شیردهی"

*     اطلاعات دموگرافیک

شماره تماس: تاریخ تماس: مشاور پاسخگو:
ماه شیردهی: چندمین بارداری: اول   دوم  غیره........ سن خانم:
اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟..................... نوع بارداری : خواسته  ناخواسته 
آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟      بله     خیر  

*     شرح حال و سوال فرموله شده :

 

*     داروهای مصرفی فرد:

منبع اطلاعات دارویی رده مصرف در شیردهی شکل دارویی پزشک تجویز کننده مدت زمان مصرف نام دارو
           
           
           
           
           
           
           
           
           

*      آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟   بله     خیر    تعداد پزشکان.......................

*      پزشک تجویز کننده داروها   عمومی  متخصص   نوع تخصص ……….             بیمار سرخود دارو را مصرف می کند

*      آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟   بله     خیر 

*      آیا داروساز نیز در جریان شیردهی فرد بوده است؟        بله      خیر 

*      آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟    بله      خیر  

*      آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟     بله      خیر      در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)..................................................................................

*     توصیه نهایی:

*      سایر توضیحات:(در صورت لزوم)

 
 

*      مشاوره با مسئول شیفت: بله    خیر      نام مسئول شیفت..................

 

تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.