فرم مسمومیت

یا من اسمه دوا و ذکره شفا دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران داروخانه سيزده آبان – گروه داروسازي باليني مركز دارو پزشكي 13 آبان
تاریخ

ورودی نامعتبر است

ساعت تماس :
ورودی نامعتبر است

مشاور پاسخگو :
ورودی نامعتبر است

مدت زمان مشاوره :
ورودی نامعتبر است

تلفن تماس :
ورودی نامعتبر است

تماس گیرنده :
ورودی نامعتبر است

مشخصات بیمار
سن :
ورودی نامعتبر است

جنسیت :
ورودی نامعتبر است

وزن :
ورودی نامعتبر است

درصورت خانم بودن بیمار و دارا بودن هر یک از وضعیت های زیر لطفا مشخص کنید
ورودی نامعتبر است

سابقه حساسیت دارویی :
ورودی نامعتبر است

در صورت بله بودن پاسخ پرسش بالا نوع دارو قید شود :
ورودی نامعتبر است

سوال ابتدایی و شرح حال بیمار :
ورودی نامعتبر است

شرح مسمومیت و سوال فرموله شده :
ورودی نامعتبر است

تعیین نوع مسمومیت :
ورودی نامعتبر است

طبقه بندی نوع مسمومیت :
ورودی نامعتبر است

آیا همراه داروهای مورد استفاده الکل مصرف شده است ؟
ورودی نامعتبر است

داروهای مشکوک به مسمومیت :
نام دارو :
ورودی نامعتبر است

شکل و قدرت دارویی :
ورودی نامعتبر است

مقدار مصرف شده :
ورودی نامعتبر است

راه مصرف :
ورودی نامعتبر است

مورد مصرف :
ورودی نامعتبر است

تاریخ بروز مسمومیت :

ورودی نامعتبر است

مدت زمان احتمالی فاصله میان بروز مسمومیت و مشورت با تیم درمان :
ورودی نامعتبر است

سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد مسمومیت :
نام دارو :
ورودی نامعتبر است

شکل و قدرت دارویی :
ورودی نامعتبر است

مقدار مصرف روزانه :
ورودی نامعتبر است

راه مصرف :
ورودی نامعتبر است

مورد مصرف :
ورودی نامعتبر است

تاریخ شروع مصرف :

ورودی نامعتبر است

مداخله :
ورودی نامعتبر است

پیگیری :
ورودی نامعتبر است

نتیجه نهایی :
ورودی نامعتبر است

مشاوره با مسئول شیفت :
ورودی نامعتبر است

نام مسئول شیفت :
ورودی نامعتبر است

نام بررسی کننده فرم :
ورودی نامعتبر است

منبع :
ورودی نامعتبر است

تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.