فرم بارداری

مشاور پاسخگو
ورودی نامعتبر است

تاریخ تماس

ورودی نامعتبر است

شماره تماس :
ورودی نامعتبر است

سن خانم :
ورودی نامعتبر است

ماه شیردهی
ورودی نامعتبر است

نوع بارداری :
ورودی نامعتبر است

چندمین بارداری :
ورودی نامعتبر است

اگر بارداری ناخواسته بوده است روش پیشگیری بارداری چه بوده است؟
ورودی نامعتبر است

آیا فرد تحت نظر پزشک متخصص زنان است؟
ورودی نامعتبر است

شرح حال و سوال فرموله شده :
ورودی نامعتبر است

نام دارو
ورودی نامعتبر است

مدت زمان مصرف
ورودی نامعتبر است

پزشک تجویز کننده
ورودی نامعتبر است

شکل دارویی
ورودی نامعتبر است

رده مصرف در شیردهی
ورودی نامعتبر است

منبع اطلاعات دارویی
ورودی نامعتبر است

آیا داروهای فرد همه توسط یک پزشک تجویز شده است؟
ورودی نامعتبر است

در صورت خیر بودن پاسخ پرسش قبل تعداد پزشکان را قید کنید
ورودی نامعتبر است

پزشک تجویز کننده داروها:
ورودی نامعتبر است

در صورت متخصص بودن پزشک خود تخصص پزشک را ذکر نمایید
ورودی نامعتبر است

آیا پزشک در جریان شیردهی فرد بوده است؟
ورودی نامعتبر است

آیا داروساز در جریان شیردهی فرد بوده است؟
ورودی نامعتبر است

داروهای مصرفی فرد :
آیا فرد قبل از دوران شیردهی در حال مصرف داروها بوده است؟
ورودی نامعتبر است

آیا نوزاد فقط از شیر مادر استفاده می کند؟
ورودی نامعتبر است

در صورت مصرف شیر خشک میزان آن را به نسبت شیر مادر مشخص نمایید (به واحد cc و تعداد دفعات مصرف)
ورودی نامعتبر است

توصیه نهایی :
ورودی نامعتبر است

سایر توضیحات:(در صورت لزوم)
ورودی نامعتبر است

مشاوره با مسئول شیفت:
ورودی نامعتبر است

درصورت بله بودن پاسخ پرسش قبل، نام مسئول شیفت را ذکر نمایید؟
ورودی نامعتبر است

ارسال

تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.