فرم medication error

لوگو1  لوگو2     

یا من اسمه دوا و ذکره شفا

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران

داروخانه سيزده آبان  گروه داروسازي باليني

   مركز دارو پزشكي 13 آبان

     فرم medication error

تاريخ :      

                                                   ساعت تماس :                                    مشاور پاسخگو:                          مدت زمان مشاوره:

تماس گيرنده   تلفن تماس :                                       بيمار        بستگان بيمار      داروساز          پزشك              پرستار   ساير موارد   ............  

مشخصات بيمار   سن :     مونث      مذكر  وزن:         شيردهي        بارداري    سابقه حساسيت داروئي : خیر بله(نوع دارو قید شود )  

سوال ابتدایی و شرح حال بیمار:

شرح خطا و سوال فرموله شده:

طبقه بندی خطا:

خطا در تجویز دارو (توسط پزشک)o                                                                                  خطا در تحویل دارو (توسط داروساز) o

خطا در فرمولاسیون (کارخانه) o                                                                                         خطا در دارو (داروی تاریخ گذشته و ...) o

خطا در مصرف دارو (توسط بیمار (دوز فراموش شده، دو برابر شدن دوز و ...)o               خطا در مصرف توسط کادر درمان (راه مصرف اشتباه و ..) o

سایر موارد:......                                        

مداخله:

پیگیری :

نتیجه نهایی:

مشاوره با مسئول شیفت:   o             نام مسئول شیفت:                                                                 نام بررسی کننده فرم:

منبع:

Up to dateo                       micromedexo                         lexi-compo                      

سایر موارد:

تمامی حقوق نزد داروخانه سیزده آبان محفوظ است.